包頭嚴查欺詐騙保行為 定點零售藥店為主查對象

10月24日，從包頭市醫(yī)療保障局了解到，為持續(xù)加大醫(yī)療保障領域欺詐騙保打擊力度，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，嚴懲欺詐騙保違法違規(guī)行為，維護醫(yī)療保障基金安全，實現(xiàn)包頭市2019年打擊欺詐騙保工作圓滿收官，包頭市醫(yī)療保障局啟動打擊欺詐騙保百日攻堅行動，以定點零售藥店為主要檢查對象。

維護基金安全，打擊欺詐騙保是包頭市醫(yī)療保障局2019年工作的重中之重。今年3月初，該部門啟動打擊欺詐騙保、維護基金安全專項行動。經過半年多覆蓋式的檢查與整治，共清理、取消“兩定機構”270多家，檢查定點醫(yī)療機構288家（次），查處有違規(guī)違約行為的35家，扣除協(xié)議違約金25.5萬元，拒付醫(yī)?；?000多萬元，取消定點資格9家，停網(wǎng)整頓3家，約談整改12家；檢查定點零售藥店783家（次），查處有違規(guī)違約行為的90家，扣除協(xié)議違約金22.25萬元，拒付醫(yī)?；?.42萬元，清理、取消定點資格25家，停網(wǎng)整頓30家，約談整改44家。

此次啟動的百日攻堅行動以定點零售藥店為主要檢查對象，共性檢查內容：《營業(yè)執(zhí)照》《藥品經營企業(yè)許可證》及《藥品經營質量管理規(guī)范認證證書》；進銷存系統(tǒng)管理情況；醫(yī)保相關法規(guī)政策宣傳；社會保障卡使用情況（是否存在代刷卡、滯留卡、拒絕使用刷卡、串換藥品、串換非藥品、套現(xiàn)等），3日內門診劃卡票據(jù)抽查率不低于10%（不少于100份）；執(zhí)業(yè)藥師在崗情況；其他。存在以上情形的視情況給予約談整改、停網(wǎng)整頓、終止服務協(xié)議。

慢性病定點零售藥店：慢性病人員信息檔案及管理；慢性病處方（是否存在無處方或未按處方配藥情況，是否存在超范圍配藥情況，是否存在不能及時提供慢性病用藥情況，是否存在串換其他藥品、保健品、醫(yī)療器械及生活用品等情況），抽查率不低于其慢性病總人數(shù)的10%（不少于100份）。存在以上情形的視情況給予約談整改、拒付費用、停網(wǎng)整頓、終止服務協(xié)議。

終止服務協(xié)議情形：定點零售藥店存在《營業(yè)執(zhí)照》《藥品經營企業(yè)許可證》及《藥品經營質量管理規(guī)范認證證書》吊銷注銷的；串換保健品、物品等非藥品的；擺放或刷卡銷售生活用品、食品、化妝品、保健品等物品的；銷售假藥、過期藥的；存在滯留、代刷、套刷社會保障卡、套現(xiàn)等欺詐騙保行為的，涉嫌違法的移交公安等部門處理。

包頭市醫(yī)療保險稽查管理中心稽查一科科長程國英介紹，市民日常買藥過程中，最常發(fā)生的是藥店代刷卡的行為。代刷卡的意思就是，這家藥店本身沒有醫(yī)保使用權限，但是卻哄騙消費者，通過其他藥店的醫(yī)保刷卡機器幫忙代刷。如果市民買藥過程中發(fā)現(xiàn)銷售小票上商家的名字與店名不符，便可通過電話對藥店的代刷卡行為進行舉報，更有商家還會提出將市民的醫(yī)?？舻陜冉y(tǒng)一代刷，這些行為都是違規(guī)操作。除此以外，藥店還存在串換藥品的行為，為了省事，不更新藥品系統(tǒng)庫，市民買藥過程中，所購藥物與小票開出藥物名稱不一，同樣是違規(guī)操作。

“經過半年多的檢查，我們摸清了包頭市‘兩定機構’的數(shù)量，目前包頭市定點醫(yī)療機構341家，定點零售藥店993家。醫(yī)?；痍P乎老百姓的切身利益，我們一定要對欺詐騙保行為零容忍，百日攻堅行動期間，檢查力度將加大，實施檢查全覆蓋，決不允許‘兩定機構’有任何漏網(wǎng)之魚，對于被解除協(xié)議的醫(yī)藥機構，3年內將不得再申請醫(yī)保定點?！卑^市醫(yī)療保障局黨組書記、局長陳鐵英說。

備注：數(shù)據(jù)僅供參考，不作為投資依據(jù)。