重慶探索醫(yī)療保障基金反欺詐機(jī)制

暫停醫(yī)保服務(wù)2016家、解除定點(diǎn)協(xié)議973家、行政處罰427家、移交司法機(jī)關(guān)175件，追回醫(yī)?；鸨窘鸺斑`約金7.5億元，這是市醫(yī)療保障局2019年以來交出的答卷。在今年上半年全國(guó)基金監(jiān)管工作綜合排名中，重慶市醫(yī)保局位列第二。

怎樣管好人民群眾的“救命錢”？如何履行醫(yī)保監(jiān)管職能？今年以來，市醫(yī)療保障局通過出臺(tái)實(shí)施嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為相關(guān)政策，建立打擊醫(yī)療保障基金反欺詐工作體系等改革任務(wù)，整體謀劃推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機(jī)制創(chuàng)新、方式方法創(chuàng)新、技術(shù)手段創(chuàng)新，從而高標(biāo)準(zhǔn)打造醫(yī)療保障基金反欺詐中心。

制度創(chuàng)新

從根本上堵住醫(yī)保基金“跑冒滴漏”

為了不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻?，重慶首先謀劃的是推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系建設(shè)，從制度上堵住醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。

據(jù)了解，今年初，《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》被確定為市政府規(guī)章立法審議項(xiàng)目，目前正按程序進(jìn)行立法。《重慶市醫(yī)療保障條例》作為市政府地方性法規(guī)立法調(diào)研項(xiàng)目，市醫(yī)保局已啟動(dòng)相關(guān)調(diào)研工作，同時(shí)向市人大申報(bào)2021年立法預(yù)備項(xiàng)目。

為鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的打擊力度，市醫(yī)保局聯(lián)合市財(cái)政局出臺(tái)了《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》，對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為給與最低500元、最高10萬元的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

前不久，奉節(jié)縣醫(yī)保局就接到邵某舉報(bào)，稱該縣某中心衛(wèi)生院存在虛高收費(fèi)、亂收費(fèi)行為。接到舉報(bào)后，該縣醫(yī)保局立即進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院確實(shí)存在違反價(jià)格規(guī)定、虛增費(fèi)用等違規(guī)情況。除了按該單位簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議給予追回違規(guī)費(fèi)用，處理違約金外，按照《細(xì)則》，舉報(bào)人邵某獲得了1894.02元的獎(jiǎng)勵(lì)。

此外，市醫(yī)保局還聯(lián)合市公安局出臺(tái)《關(guān)于做好欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件移送工作的通知》，明確欺詐騙保案件移送違法金額從5000元起，推進(jìn)行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法的有效銜接，建立信息共享、溝通便捷、防范有力、查處及時(shí)的打擊欺詐騙保的綜合監(jiān)管機(jī)制。

此外，圍繞建立綜合監(jiān)管機(jī)制，市醫(yī)保局聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等四部門印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)聯(lián)合整治方案》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、器官移植項(xiàng)目醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)聯(lián)合整治方案》，從2020年10月起到2021年1月，重點(diǎn)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目費(fèi)用增長(zhǎng)較快、費(fèi)用占比較大、檢驗(yàn)檢查過度等問題，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)特病門診代開處方拿藥、倒賣藥品等違法違規(guī)行為開展專項(xiàng)整治。

方法創(chuàng)新

引入第三方力量開展核查

事實(shí)上，近年來，醫(yī)保監(jiān)管面臨諸多新情況、新問題，醫(yī)療違規(guī)的手段越來越隱蔽，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具大處方、陰陽處方、過度檢查、掛床住院、偽造材料等違規(guī)行為屢禁不止；有的以義診、贈(zèng)物等方式降低入院指征，大量吸收參?；颊呷朐海挥械奶摌?gòu)檢查化驗(yàn)，將同一檢驗(yàn)報(bào)告用于多人或者將同一化驗(yàn)報(bào)告對(duì)應(yīng)多次檢化驗(yàn)等。

“改革勢(shì)在必行，這需要我們?cè)诒O(jiān)管方式方法上創(chuàng)新?！笔嗅t(yī)保局基金監(jiān)管處處長(zhǎng)田小剛說，重慶將全市劃分成8個(gè)片區(qū)，片區(qū)各區(qū)縣之間實(shí)行交叉檢查，采取不打招呼、直奔現(xiàn)場(chǎng)的飛行檢查方式，針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊。

值得一提的是，我市還通過購(gòu)買服務(wù)方式，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量開展核查，有效充實(shí)基金監(jiān)管力量。今年上半年，市醫(yī)保局委托5家會(huì)計(jì)師事務(wù)所，對(duì)醫(yī)?；鹬Ц杜琶?0位的二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展第三方核查，共查出違規(guī)使用醫(yī)?；鹂傤~2700余萬元。

同輝會(huì)計(jì)師事務(wù)所的馬成玲就從蛛絲馬跡中發(fā)現(xiàn)了“漏洞”，經(jīng)過數(shù)據(jù)分析，她發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院上傳至醫(yī)保系統(tǒng)的是進(jìn)口輸尿管支架，可該醫(yī)院的財(cái)務(wù)資料卻無法支撐其采購(gòu)進(jìn)口支架的數(shù)量，她又突擊檢查了這家醫(yī)院支架庫(kù)存，也沒發(fā)現(xiàn)結(jié)存的進(jìn)口支架。

“再抽查病案，更加肯定了這家醫(yī)院存在以低價(jià)國(guó)產(chǎn)支架串換為高價(jià)進(jìn)口支架的情況。”馬成玲說，經(jīng)查實(shí)，該院串換金額高達(dá)80余萬元。

“通過監(jiān)管方式方法的創(chuàng)新，使醫(yī)?；鹬卫硇艿玫接行嵘！笔嗅t(yī)保局黨組書記蔣建國(guó)說。

技術(shù)手段創(chuàng)新

借助大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控“慧眼”

“48床的病人去哪了？去檢查身體了嗎？”12月3日晚上9點(diǎn)，開州某醫(yī)院醫(yī)保遠(yuǎn)程查房開始。值班醫(yī)生戴上攝影頭進(jìn)行夜查房，攝影頭的另一端連接著開州區(qū)醫(yī)保局智能場(chǎng)景監(jiān)控平臺(tái)大屏幕，通過生物特征識(shí)別技術(shù)，能迅速采集患者生物特征并驗(yàn)證，看是否存在掛床住院等情形。很快，開州區(qū)醫(yī)保局執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)了問題，查處了一起掛床住院的案子。

“這是重慶開展的智能監(jiān)控示范點(diǎn)的一項(xiàng)應(yīng)用場(chǎng)景，是我們?cè)卺t(yī)?；鸨O(jiān)管技術(shù)手段上進(jìn)行的一項(xiàng)創(chuàng)新舉措?！碧镄傉f，去年，國(guó)家醫(yī)保局將我市納入全國(guó)“醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)”建設(shè)范圍，重慶迅速啟動(dòng)試點(diǎn)工作。目前，開州試點(diǎn)智能場(chǎng)景監(jiān)控平臺(tái)已接入40家公立醫(yī)院、10家民營(yíng)醫(yī)院、64家村衛(wèi)生室、27家個(gè)體門診部、28家個(gè)體診所。該平臺(tái)利用生物特征識(shí)別、AI等新技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保遠(yuǎn)程查房、住院率監(jiān)控、醫(yī)護(hù)交班查房、患者生物特征采集與驗(yàn)證、病人治療進(jìn)程監(jiān)控等10大場(chǎng)景應(yīng)用功能，為提升醫(yī)保監(jiān)管規(guī)范化、精準(zhǔn)化和智能化水平提供有力支撐。

南岸區(qū)則試點(diǎn)應(yīng)用了醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，該系統(tǒng)與醫(yī)院相關(guān)系統(tǒng)連接，在發(fā)生不合理診療行為時(shí)，系統(tǒng)將實(shí)時(shí)“紅燈提示”。

據(jù)悉，目前重慶已啟動(dòng)了重慶智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)，將實(shí)現(xiàn)對(duì)“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、參保人”“事前、事中、事后”的全流程、全對(duì)象、全方位智能監(jiān)管。

備注：數(shù)據(jù)僅供參考，不作為投資依據(jù)。