杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“西湖益聯(lián)保”上線

正在熱映的電影《送你一朵小紅花》第一個(gè)淚點(diǎn)出現(xiàn)在家宴上，男主角韋一航的父親外表堅(jiān)強(qiáng)，卻忍不住在親戚面前嚎啕大哭，因?yàn)閷?shí)在無(wú)力負(fù)擔(dān)兒子的癌癥治療費(fèi)，親戚們準(zhǔn)備賣房籌錢治病。

如果韋一航在杭州，一家人就不必承受這樣的煎熬了。

1月20日上午，杭州市人民政府新聞辦公室聯(lián)合杭州市醫(yī)療保障局召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹《杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》的相關(guān)情況，并正式發(fā)布杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)——西湖益聯(lián)保。此保最重要的任務(wù)，就是解決像韋一航這樣的大病高額醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，為全體杭州市民扎起一道堅(jiān)固的籬笆，防止因病致貧、因病返貧。

這也是繼向外來(lái)務(wù)工人員發(fā)放千元大紅包之后，一周內(nèi)杭州第二次發(fā)放大禮包。這一次，受惠的是1000萬(wàn)杭州人。

“西湖益聯(lián)保”上線

為杭州市民提供四大保障

杭州市醫(yī)療保障局黨組書記方健國(guó)在發(fā)布會(huì)上介紹，根據(jù)中央及省市相關(guān)文件精神，去年末，杭州市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、市稅務(wù)局聯(lián)合印發(fā)《杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），決定自2021年1月1日起在全市范圍內(nèi)正式開展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作，旨在健全多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步提高市民應(yīng)對(duì)重特大疾病的保障能力，有效防止因病致貧、因病返貧。

據(jù)介紹，杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品名稱為“西湖益聯(lián)?！?，由中國(guó)人壽、人保財(cái)險(xiǎn)、太平洋壽險(xiǎn)、泰康人壽、平安產(chǎn)險(xiǎn)等5家保險(xiǎn)公司以共保體形式承保，其中中國(guó)人壽擔(dān)任首席承保，牽頭負(fù)責(zé)相關(guān)工作。

“西湖益聯(lián)?！泵嫦蛉w杭州市基本醫(yī)保參保人（含省直醫(yī)保，近期開放）開放投保，不設(shè)置戶籍、年齡、職業(yè)、健康狀況、既往病史等投保限制條件，無(wú)等待期。它主要保障四個(gè)方面：一是大病保險(xiǎn)補(bǔ)充；二是住院和規(guī)定病種門診醫(yī)保目錄外合理藥品、材料補(bǔ)充；三是特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品、耗材等；四是3種罕見(jiàn)病專項(xiàng)藥品醫(yī)療保障。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，作為商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，“西湖益聯(lián)?！钡闹饕δ埽私恿贾菔谢踞t(yī)保對(duì)重特大疾病尤其是住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，還能部分突破醫(yī)保目錄限制，提供責(zé)任范圍更廣的醫(yī)療保障。

每天只需約四毛

最高保障300萬(wàn)元

方健國(guó)介紹，“西湖益聯(lián)?！睂?shí)行均一費(fèi)率，每人每年保費(fèi)150元，最高賠付300萬(wàn)元。

“西湖益聯(lián)?！笔状瓮侗r(shí)間為2021年1月20日至2021年3月31日，杭州基本醫(yī)保參保人可通過(guò)“西湖益聯(lián)保”公眾號(hào)、“浙里辦”“支付寶”等6個(gè)渠道參保。只要在此期間投保繳費(fèi)，今年1月1日起至12月31日發(fā)生的保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)都可以按規(guī)定獲得賠付。

此外，2021年首次即投?；蜻B續(xù)投保的不設(shè)等待期，新生兒、轉(zhuǎn)業(yè)軍人等特殊群體可以中途參保，且享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)政策的免等待期。

醫(yī)保局指導(dǎo)支持

五部門共同監(jiān)督

具體來(lái)看，“西湖益聯(lián)?！痹谡咧С?、參保門檻、保障責(zé)任、理賠結(jié)算等方面進(jìn)行了獨(dú)特的設(shè)計(jì)。其最大的特點(diǎn)在于政策支持力度非常大。

杭州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)孔德君介紹，“西湖益聯(lián)?！笔歉鶕?jù)《杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》有關(guān)規(guī)定設(shè)計(jì)開發(fā)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是目前杭州唯一由醫(yī)保局指導(dǎo)支持的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，項(xiàng)目的承保公司由市醫(yī)療保障局根據(jù)省有關(guān)文件要求，通過(guò)公開招標(biāo)方式選定，5家保險(xiǎn)公司的承保運(yùn)營(yíng)受省醫(yī)保局、浙江銀監(jiān)局、杭州市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市稅務(wù)局共同監(jiān)督。

她說(shuō)，“西湖益聯(lián)?！庇腥齻€(gè)統(tǒng)一：統(tǒng)一保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一保障范圍。這樣的運(yùn)營(yíng)模式保證了項(xiàng)目的可信賴度和可持續(xù)性。

目前市場(chǎng)上其他商業(yè)健康保險(xiǎn)都是商業(yè)保險(xiǎn)公司自主開展的純商業(yè)化保險(xiǎn)項(xiàng)目。

參保人群無(wú)門檻

千萬(wàn)杭州人受益

作為一款政策指導(dǎo)型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，“西湖益聯(lián)?！痹趨⒈Ｈ巳焊采w方面充分體現(xiàn)了惠民利民的民生福利特點(diǎn)。

據(jù)介紹，“西湖益聯(lián)?！睂?duì)參保及賠付均一視同仁，只要參保人是浙江省本級(jí)和杭州市職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（含農(nóng)保）參保人，就可以參?！拔骱媛?lián)?！?。目前杭州醫(yī)保已全部開放參保，省本級(jí)正在進(jìn)行系統(tǒng)對(duì)接，參保開放時(shí)間待定。

截至2020年末，杭州市基本醫(yī)保參保人約1080萬(wàn)，幾乎與常住人口相同。也就是說(shuō)，“西湖益聯(lián)?！睂⒒菁叭w杭州人。

特別值得一提的是，“西湖益聯(lián)?！睂?duì)參保人的職業(yè)類別、健康狀況和既往病史都沒(méi)有限制，不管參保人是高危人群，還是身體處于非健康狀態(tài)，甚至已經(jīng)罹患重癥，都可以正常參保，不僅能正常賠付，還不會(huì)影響下一年續(xù)保。

目前市面上其他“惠民?！鳖惍a(chǎn)品一般會(huì)對(duì)部分既往病進(jìn)行限制，常見(jiàn)的限制病種包括惡性腫瘤、肝硬化、冠心病、慢性呼吸衰竭、紅斑狼瘡等。

也就是說(shuō)，如果參保人在投保前就已經(jīng)罹患這些病癥，這些疾病及其并發(fā)癥都不能獲得賠付。

門診住院特藥待遇全面

支持指定藥店購(gòu)買創(chuàng)新藥品

從保障功能來(lái)看，“西湖益聯(lián)?！敝饕Ｕ纤膫€(gè)方面：一是大病保險(xiǎn)補(bǔ)充；二是住院和規(guī)定病種門診醫(yī)保目錄外合理藥品、材料補(bǔ)充；三是特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品、耗材等；四是3種罕見(jiàn)病專項(xiàng)藥品醫(yī)療保障。

孔德君表示，在享受杭州市基本醫(yī)保（含省直醫(yī)保）待遇的基礎(chǔ)上，“西湖益聯(lián)?！敝攸c(diǎn)報(bào)銷醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人的自付費(fèi)用，以及醫(yī)保目錄外的合理藥品、材料費(fèi)用。

據(jù)介紹，首批列入賠付范圍的醫(yī)保目錄外特定腫瘤和危重癥創(chuàng)新產(chǎn)品有28項(xiàng)，主要用于治療常見(jiàn)的肝癌、肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、淋巴瘤、白血病、腦瘤和肺動(dòng)脈高壓等重大疾病。同時(shí)，將治療脊髓性肌萎縮癥（簡(jiǎn)稱SMA）、黏多糖貯積癥IVA型和法布雷病等三種罕見(jiàn)病的專屬特效藥也列入賠付范圍。

目前項(xiàng)目正在遴選符合資質(zhì)的藥店，未來(lái)“西湖益聯(lián)保”將支持參保人在院外指定藥店購(gòu)買上述創(chuàng)新藥品及耗材。

孔德君說(shuō)，醫(yī)保報(bào)銷之后，以上四項(xiàng)保障的賠付比例在60%-80%，各項(xiàng)保障的賠付額合計(jì)達(dá)300萬(wàn)元?？傮w來(lái)說(shuō)，“西湖益聯(lián)?！笨梢赃M(jìn)一步減輕市民應(yīng)對(duì)大病、重病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

個(gè)人賬戶余額可直接購(gòu)買

“一站式結(jié)算”理賠便捷

由于“西湖益聯(lián)?！敝苯舆B通杭州市基本醫(yī)保，它的參保支付和理賠結(jié)算也更便捷。

據(jù)介紹，“西湖益聯(lián)保”可用參保人員個(gè)人歷年賬戶余額為本人及同為杭州醫(yī)保參保人的父母、配偶和子女繳納保費(fèi)，這將大大方便參保人。其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不支持這種支付方式。

“一站式結(jié)算”也是“西湖益聯(lián)保”的最大亮點(diǎn)之一。

據(jù)介紹，符合條件的參保人發(fā)生規(guī)定病種門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)院結(jié)算的時(shí)候，直接由醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算賠付待遇，參保人不需要再向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，這將有效解決參保人員“看病墊資、理賠跑腿”的難題，同時(shí)也大大減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，市面上其他“惠民?！鳖惍a(chǎn)品一般需要參保人到商業(yè)保險(xiǎn)公司柜面申請(qǐng)理賠。

方健國(guó)表示，接下來(lái)，杭州市醫(yī)療保障局將會(huì)同相關(guān)部門，積極支持承保公司開展參保動(dòng)員、宣傳推廣、經(jīng)辦服務(wù)等工作，指導(dǎo)承保公司盡快實(shí)現(xiàn)“一站式”理賠結(jié)算，切實(shí)解決參保人員“看病墊資、理賠跑腿”的難題，確保《實(shí)施方案》平穩(wěn)有序?qū)嵤?，進(jìn)一步提高我市參保人員的幸福感和獲得感。

備注：數(shù)據(jù)僅供參考，不作為投資依據(jù)。